ECOGRAFÍA DE LAS GLÁNDULAS ADRENALES NORMALES EN PERRO

Con el fin de determinar el tamaño y la forma de las glándulas adrenales se han utilizado distintas  técnicas de diagnóstico por imagen que incluyen radiografía, tomografía computarizada (TC), cintigrafía y ultrasonografía.La radiografía convencional sólo puede ser útil en la evaluación de perros que presentan una masa adrenal de gran tamaño o con algún grado de calcificación. La cintigrafía y la TC permiten visualizar las glándulas adrenales normales y a la vez diferenciar entre diferentes patologías adrenales. Sin embargo, estas técnicas requieren mucho tiempo y no son de fácil acceso para todas las clínicas veterinarias, además de requerir cierto grado de seguridad, como es el caso de la cintigrafía o de la anestesia en el caso de la TC.

La ultrasonografía hoy en día se encuentra más asequible que otras técnicas diagnósticas por imagen. Sus ventajas son, entre otras, que se puede realizar con el paciente consciente, incluso sin sedación; es capaz de orientar al médico hacia un posible tratamiento y puede, además, identificar algún proceso patológico concurrente (relacionado o no), lo que la hace ser una técnica diagnóstica de mayor ventaja. Sin embargo, tiene también algunas desventajas, como sería  requerir de un examinador con un apropiado nivel de destreza, un equipo con alta resolución ecográfica y, además, que a veces existen dificultades en la diferenciación de algunas patologías, como por ejemplo diferenciar una  hiperplasia nodular de una neoplasia adrenal.

Principios básicos de la ecografía

La ecografía médica utiliza ecos de ondas sonoras para crear imágenes. Las ondas sonoras requieren un medio que les permita desplazarse. La frecuencia, la longitud de onda y la velocidad son parámetros utilizados para describir las ondas sonoras.

  • Frecuencia: es el número de veces que una onda se repite por segundo. Las unidades de frecuencia se expresan en hertz (Hz), en el que 1 Hz es igual a un ciclo por segundo. En los ultrasonidos para diagnóstico se utilizan típicamente frecuencias de 2 a 10 megahertz (MHz).
  • Longitud de onda: es la distancia que recorre una onda sonora en un ciclo, en ecografía se expresa en milímetros (mm). La longitud de onda es importante para la resolución axial de la imagen.
  • Velocidad: es el ritmo con el que el sonido se desplaza a través de un medio acústico, y está determinada por la densidad física y la rigidez del medio transmisor. La velocidad es mayor en los sólidos, menor en los líquidos y más baja en los gases. La velocidad también está relacionada con la frecuencia y la longitud de una onda sonora. Para una velocidad constante, la frecuencia y la longitud de onda tienen una relación inversa, de forma que según aumenta la frecuencia, la longitud disminuye y viceversa.

Los ecógrafos operan en modo pulsátil para la toma de imágenes. Ello significa que el aparato de ultrasonidos envía al tejido sólo unos pocos ciclos de una onda sonora y después pasa el resto recibiendo los ecos de retorno. La impedancia acústica de un tejido es el producto de la densidad física del mismo por la velocidad del sonido en su interior. Los cambios en la impedancia acústica de un tejido y otro determinan qué cantidad de onda se refleja y cuánta se transmite al segundo tejido. La formación de imagen para ecografía se basa en el principio pulsación-eco. Por medio de un transductor, se envía una pequeña salva de ondas de sonido a una estructura, y el transductor se convierte en un receptor de ecos. Entre tanto, se frena al transductor para detener la vibración del cristal piezoeléctrico. Las señales eléctricas generadas a partir de los ecos de retorno se amplifican para formar la imagen final. El transductor convierte una forma de energía en otra. Esta conversión se consigue en el cristal piezoeléctrico. Cuando se aplica una carga eléctrica a este cristal, el material se deforma y crea una onda sonora.  A la inversa, cuando se aplican ondas sonoras a cristales piezoeléctricos, estos producen una señal eléctrica. Por tanto, el mismo cristal se utiliza para enviar y recibir ondas sonoras, pero no puede enviar y recibir señales al mismo tiempo.

En ecografía suelen emplearse dos modalidades de visualización: el modo brillo o modo B (o de escala de grises) y el modo movimiento o modo M. El modo B es el formato más utilizado y es la que se emplea en ecografía abdominal. El modo M es utilizado en ecocardiografía. Las ecografías en modo B se componen de una colección de puntos. El brillo o la escala de grises de estos puntos, es proporcional a la amplitud del eco de retorno y su posición corresponde a la profundidad a la cual se origina el eco a lo largo de una sola línea. Una imagen completa se compone de múltiples líneas finas de barrido.

Los principios de interpretación en la ecografía se basan en la ecogenicidad. La ecogenicidad está relacionada con el brillo relativo de una estructura. Las estructuras anecoicas no tienen ecos en su interior y aparecen negras. Cuando se compara la ecogenicidad de dos estructuras, la más oscura es hipoecoicas y la brillante es hiperecoica. Si las estructuras tienen el mismo grado de brillo, ambos son isoecoicas. Dado que los trastornos de los tejidos provocan cambios en la ecogenicidad es de suma importancia conocer las ecogenicidades relativas de los órganos abdominales. Detectar cambios en la ecogenicidad resulta difícil, y la detección exacta tiene que ver con la experiencia del operador.

Ecografía de las Glándulas Adrenales

La ultrasonografía abdominal es una técnica que se utiliza de manera sistemática en la obtención de imágenes de las glándulas adrenales en seres humanos, logrando visualizar hasta un 85% de las glándulas normales.

En la actualidad, por medio de la ecografía, es posible visualizar del 85 al 90% de las glándulas adrenales normales en perros, siendo los factores limitantes la interferencia del gas intestinal y las dificultades del animal para mantenerse quieto durante varios minutos.

La evaluación ecográfica de las glándulas adrenales consiste en describir la posición, la forma, la ecogenicidad, la arquitectura y el tamaño de cada glándula adrenal. Para la obtención de imágenes de las glándulas adrenales se requiere de práctica. Idealmente se debe utilizar un transductor con un pequeño punto de contacto, para así facilitar la angulación de éste bajo el arco costal, si es necesario. En general, es preferible utilizar una imagen subcostal, debido a que en la intercostal, las sombras acústicas producidas por las costillas dificultan la visualización de las glándulas adrenales. Las glándulas adrenales pueden ser evaluadas con un transductor de 5 o de 7.5 MHz, dependiendo del tamaño del animal.

Para evaluar las glándulas adrenales se realizan cortes transversales, sagitales y dorsales. Estos cortes se pueden realizar desde el abdomen por ventral o lateral, con el animal en decúbito dorsal o lateral derecho e izquierdo. Se deben realizar combinaciones de vistas y posiciones para evitar la interferencia del gas.

Para localizar la glándula adrenal izquierda existen numerosas técnicas, tanto con el animal en decúbito dorsal como lateral. Algunos autores, entre ellos Nyland, prefieren realizar la ecografía en un plano dorsal en la zona lateral del abdomen con el paciente en decúbito dorsal. Esta posición permite que el gas migre hacia arriba, lejos del riñón y de la glándula adrenal. Se debe aplicar una considerable presión con el transductor, con el objeto de disminuir la distancia a la glándula adrenal, desplazar el gas intestinal y visualizar más claramente la relación anatómica. El haz de ultrasonido primero es alineado paralelo a la aorta a nivel del polo craneal del riñón izquierdo. Luego, se barre con el haz suavemente hacia dorsal (centralmente) hasta localizar la glándula adrenal izquierda craneal a la arteria renal. El eje longitudinal de la adrenal frecuentemente no está de forma paralela al riñón ni a la aorta, por lo tanto se debe rotar el transductor en sentido de las manecillas del reloj y para el lado contrario para maximizar su longitud. El eje menor de la adrenal se obtiene rotando el transductor en 90º desde la vista del eje longitudinal, apareciendo, en esta vista, con forma ovalada. Generalmente, no es posible obtener la imagen de la aorta, el riñón izquierdo y la glándula adrenal izquierda en el mismo campo visual.

La glándula adrenal derecha se puede visualizar bien desde la porción ventral del abdomen como desde la zona lateral derecha, justo caudal a la última costilla a través del 11º o 12º intercostal. Si la inspección ecográfica se está realizando desde la zona lateral derecha del abdomen, se debe localizar en primer lugar la vena cava caudal en un plano dorsal cerca del polo craneal del riñón derecho, y luego el haz debe avanzar suavemente hacia ventral y craneal hasta identificar la glándula adrenal derecha. Si el examen se está realizando a través de la zona ventral, se debe localizar la vena cava caudal en su eje longitudinal, y luego se debe dirigir el haz suavemente hacia el lado derecho del animal. Generalmente se debe rotar en el sentido de las manecillas del reloj o hacia el lado contrario suavemente para lograr un plano longitudinal. Sin embargo, es difícil obtener todo el eje longitudinal de la adrenal derecha en una sola vista, debido a su forma de coma. El eje menor se obtiene rotando el transductor en 90º desde el eje longitudinal, viéndose la glándula con forma ovalada.

Debido a la ubicación anatómica de la glándula adrenal izquierda, ésta es más fácil de visualizar que la glándula adrenal derecha, y por lo tanto es más fácil obtener vistas de la adrenal izquierda sin oblicuidad. La glándula adrenal izquierda es de fácil identificación en el 96% de los perros, logrando una evaluación completa en el 94% de ellos, a diferencia de la glándula adrenal derecha, la cual sólo es posible identificar en el 72% de los perros, lográndose una completa evaluación sólo en el 58%. El examen completo de la glándula adrenal izquierda no es significativamente diferente entre perros de pequeño tamaño (menos de 10 kg.) y perros de gran tamaño (mas de 10 kg), a diferencia de la adrenal derecha, la cual es significativamente más difícil de evaluar en perros de gran tamaño, donde a veces no están claramente delineados  los márgenes de la glándula y, por lo tanto, no podría ser medida. Esto es debido a que en perros de pequeño tamaño, la glándula adrenal derecha se puede visualizar la mayoría de las veces con el transductor en una posición subcostal, mientras que en perros de gran tamaño es necesario realizar una aproximación intercostal. La glándula adrenal izquierda es posible de visualizar en una aproximación subcostal en perros de pequeño y gran tamaño. Además el polo caudal y la porción media de la glándula adrenal derecha están frecuentemente bien definidas, no así el polo craneal que es más difícil de distinguir. Los factores que contribuyen a dificultar la visualización de la adrenal derecha son: la interferencia con gas del antro pilórico, duodeno y/o colon ascendente, la conformación del animal o la profundidad del tórax. Posicionar al animal en decúbito dorsal y realizar el examen ecográfico a través de la zona abdominal podría facilitar la detección de la glándula adrenal derecha.

En perros de tórax profundo es más difícil evaluar las glándulas adrenales debido a que, la mayoría de las veces para la adrenal derecha y ocasionalmente para la izquierda, es necesario realizar una aproximación intercostal. Los animales obesos también dificultan la evaluación de las glándulas adrenales a causa de la atenuación del ultrasonido y el incremento en la distancia entre el transductor y la glándula adrenal.

Por lo tanto, las mediciones realizadas en la glándula adrenal izquierda serían más precisas y reproducibles que las de la glándula adrenal derecha. Por otra parte la forma de la adrenal derecha podría causar errores en su medición.

Se ha documentado que el largo y ancho máximos normales de la adrenal izquierda son de 33 y 7,5 mm, respectivamente; 31 y 7 mm representan el largo y ancho máximos normales en la adrenal derecha. Según un estudio realizado en 20 perros sanos y 20 perros hospitalizados pero sin enfermedad endocrina, se concluyó que las medidas de las glándulas adrenales normales eran: largo de la adrenal izquierda de 24,9 ± 6 mm, diámetro mayor de la adrenal izquierda de 6,2 ± 0.8 mm, diámetro menor de la adrenal izquierda de 5,2 ± 0.9 mm, largo de la adrenal derecha 22,4 ± 5,2 mm, diámetro mayor de la adrenal derecha de 5,7 ± 1,2 mm y diámetro menor de la adrenal derecha de 4,1 ± 1,2 mm.  Estos datos fueron congruentes con mediciones directas de las glándulas adrenales, donde el largo de las adrenales fue de 22 a 25 mm y el diámetro menor de  4 a 5 mm; sin embargo, se vio incongruencia en la medida del diámetro mayor (10 mm). En un tercer estudio realizado en 1997, con 74 perros sanos, se determinó que el largo de la glándula adrenal izquierda media entre 10,7 a 50,2 mm., y el rango del ancho del polo caudal en una imagen longitudinal iba de 1,9 a 12,4 mm. En el mismo estudio se determinó que el rango del largo de la glándula adrenal derecha se encontraba entre 10 a 39,3 mm., mientras que el rango del ancho del polo caudal era de 3,1 a 12 mm.

Al hacer las mediciones de las glándulas adrenales hay que ser cuidadoso con el fin de  obtener  una vista transversa verdadera de la glándula adrenal durante la ecografía. Los  cortes oblicuos pueden generar mediciones incorrectas, y esto llevar a una falsa impresión de adrenomegalia. Por otra parte, la vista transversa debe ser tomada al nivel del diámetro mayor de la glándula adrenal. Pequeñas alteraciones en el plano visualizado pueden causar un gran cambio en las medidas obtenidas, especialmente en la glándula adrenal derecha.

Se ha visto que en perros sanos el diámetro mayor y menor de la glándula adrenal izquierda es significativamente mayor que el diámetro mayor y menor de la glándula adrenal derecha.

En un estudio realizado en 1995, se llegó a la conclusión de que en perros sanos y perros que presentan enfermedad no endocrina existe una relación linear positiva y significativa entre el largo de la adrenal derecha e izquierda y el peso corporal. En este mismo estudio se vio que en perros sanos el diámetro mayor y menor de glándulas adrenales es de menor tamaño que estos valores en perros que padecen de HDP, lo cual sería congruente con una investigación previa, en la cual se describió a las adrenales hiperplásicas con una apariencia redondeada.

La manera más exacta de evaluar el tamaño de la glándula adrenal es midiendo el diámetro mayor de la glándula (medido desde dorsal a ventral).

Se ha visto que el  53% de la variación en el largo de la glándula adrenal izquierda y el 48% del largo de la adrenal derecha en la población canina, puede ser determinado por la superficie corporal o el peso corporal. Este estudio sugiere que existe al menos una asociación parcial significativa entre las medidas de las glándulas adrenales y el peso corporal. Según Besso, el grosor de la glándula adrenal es menos dependiente del tamaño del animal.

Con respecto a la relación entre el tamaño de la glándula adrenal y la edad del animal existen discrepancias; mientras en un estudio se encontró una débil pero significativa asociación positiva entre el largo de la adrenal izquierda y la edad, en el otro se determinó que no existía ninguna asociación. Incluso, en un estudio de 1997 se señala que existen diferencias en el tamaño del ancho de las glándulas adrenales de perros jóvenes y adultos, estableciéndose que en perros jóvenes las medidas son de 3 a 5 mm para la glándula izquierda y 2 a 5 para la derecha, mientras que en los perros viejos estas medidas son de 4 a 7 mm.

Con respecto al sexo no se ha visto asociación entre este y el tamaño de las glándulas adrenales.

Desafortunadamente, existe una “superposición” en el tamaño entre perros con glándulas adrenales normales y perros con alguna anormalidad endocrina o adrenal. Se ha propuesto como limite máximo para las glándulas adrenales normales 7,4 mm, tanto en ancho como en diámetro mayor. Sin embargo, se ha descubierto que el 23% de los perros con HDP no tienen adrenales de mayor tamaño, mientras que el 20% de los perros sin evidencia de patología endocrina y, en  otro estudio el 9% sin evidencia de patología adrenal tienen adrenomegalia basándose en el limite mayor de 7,4 mm de diámetro.

Además del tamaño y la forma, la ecografía nos permite ver otros aspectos de la glándula. La ecogenicidad de las glándulas adrenales normales es menor que la de la corteza renal y el tejido adiposo perirrenal. Las glándulas adrenales son hipoecoicas, uniformes y en ocasiones son difíciles de distinguir de las estructuras vasculares de la región. La ecotextura normal es uniforme y, ocasionalmente, la corteza adrenal puede diferenciarse de la médula.

La ultrasonografía nos permite una estimación inmediata del tamaño de la glándula adrenal y, en animales con un tumor adrenal, es útil en la identificación de la complejidad de la neoplasia y del estado del proceso neoplásico.

Lo esencial para una buena interpretación de las imágenes de las glándulas adrenales es tener los conocimientos de la variables formas de las glándulas adrenales en perros clínicamente sanos, saber sus medidas y su apariencia ecográfica. Para poder visualizar las glándulas adrenales se requiere de mucha experiencia y destreza de parte del ecografista. Con los años, las mejoras en los equipos y la experiencia de los especialistas han hecho posible la realización de estos exámenes.

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4 Respuestas a “ECOGRAFÍA DE LAS GLÁNDULAS ADRENALES NORMALES EN PERRO

  1. Me gustó!!! agregué en un link de tu artículo a mi blog (ECODVet)

  2. Hola, excelente información, pero cuál es la fuente?
    Gracias

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