SÍNDROME DE WOBBLER O ESPONDILOMIELOPATÍA CERVICAL CAUDAL

Existen una variedad de patologías que afectan la     medula espinal cervical resultando en déficit neurológico y discapacidad. Establecer un diagnóstico preciso es muy importante tanto para el paciente como para el propietario, de manera de advertirles de posibles tratamientos y pronósticos. El curso temprano de muchas enfermedades cervicales puede ser similar, haciendo fundamental la realización de pruebas diagnósticas para establecer un diagnóstico certero.

El termino Síndrome de Wobbler reúne una variedad de anormalidades que afectan a la columna cervical. Este síndrome se conoce también como  espondilomielopatía cervical caudal (EMCC), esto se usa para referirse al Síndrome de Wobbler y a la inestabilidad cervical. Se llama espondilomielopatia ya que es una patología que involucra las vertebras cervicales caudales y los discos intervertebrales (espondilopatía), la cual produce una compresión secundaria de la medula espinal (mielopatía). En la literatura se encuentra también  bajo el nombre de  mielopatía estenótica cervical, espondilopatía cervical, espondilolistesis cervical, malarticulación/malformación cervical y enfermedad de Wobbler asociada a discopatía.  El Síndrome de Wobbler se describe como un síndrome compresivo de la medula espinal cervical causado por  cambios degenerativos en la columna vertebral de la zona.

El Sindrome de Wobbler generalmente afecta a razas grandes (Doberman Pinsher, Dálmatas) y gigantes (Gran Danés, Mastiff), pero se han reconocido cuadros parecidos en razas pequeñas como Chihuahua y Yorkshire Terrier. Se ha visto que los machos presentan una mayor incidencia que las hembras.

Los cambios degenerativos de la columna vertebral producen una  compresión progresiva de la medula espinal. Los cambios pueden incluir los siguientes:

–          Hipertrofia y protrusión del anillo fibroso generalmente asociado a malformación de vertebras

–          Hipertrofia del ligamento flavo y ligamento dorsal longitudinal

–          Hipertrofia de la membrana sinovial y formación de un quiste sinovial en la faceta articular

–          Estenosis del canal vertebral

–          Enfermedad degenerativa articular de las facetas articulares

Independiente de la lesión, todas terminan en compresión, desmielinización y mielomacia, con sus signos clínicos asociados.

La etiología de estos cambios es multifactorial. Los factores genéticos probablemente juegan un papel, ya que esta enfermedad se ve en razas específicas de perros, pero no se ha establecido un patrón de heredabilidad. La sobrenutrición y suplementación excesiva de calcio en el primer año de vida se han visto relacionadas con la patología en el Gran Danés, pero la corrección de estos factores nutricionales no previene la ocurrencia de la enfermedad en estas razas. También se ha postulado que la conformación de la cabeza y del cuello influenciaría el desarrollo de la lesión, sin embargo, un estudio en Doberman Pinsher no pudo  encontrar una correlación entre dimensiones corporales y signos radiográficos y neurológicos. Se cree que muchos de los cambios degenerativos vistos en este síndrome finalmente son el resultado de una inestabilidad vertebral.

Las anormalidades patológicas asociadas a la espondilomielopatia cervical pueden dividirse en dos grupos basándose en la edad de presentación. En perros jóvenes (Gran Danés menores a dos años de edad) se presenta típicamente con una malformación vertebral acompañada de cambios secundarios en los tejidos blandos que causan compresión en la médula espinal como cambios degenerativos en la faceta articular, quistes sinoviales asociados y estenosis del canal vertebral entre C3 y C6. Al ir creciendo el paciente el cuadro va empeorando, causando una compresión medular progresiva. En perros de edad media (Doberman Pinsher de 4 a 10 años de edad) se presenta por lo general como una compresión de la médula espinal como resultado de una hipertrofia dorsal del anillo fibroso o por ruptura de disco por una Hansen tipo 2, también se ve en estos casos hipertrofia de ligamento longitudinal dorsal y flavo. Se dice que la mayoría de los cuadros de este tipo son por enfermedad degenerativa del disco intervertebral que terminan en inestabilidad vertebral principalmente en C5-6 y C6-7. La dorsiflexión (hiperextención) empeora la compresión, mientras que la ventroflexión la alivia, de ahí que estos perros tienden a estar con la cabeza hacia abajo. Los cambios en las razas grandes pueden ser descritos como estáticos (compresión de medula espinal no alterada por flexión, extensión o tracción) o dinámica (compresión de medula espinal alterada por flexión, extensión o tracción). En ambas razas gigante y grande las lesiones compresivas pueden presentarse en más de una zona.

La mayoría de los perros con EMCC se presentan con un comienzo progresivo lento de signos que empeoran con el tiempo (65%). Aunque esta es una enfermedad crónica progresiva, también puede tener una presentación aguda con signos severos. Los signos clínicos van desde ataxia progresiva de los miembros posteriores a tetraparesia no ambulatoria, la mayoría de los perros pueden tener un estatus paraparesico ambulatorio de moderado a severo. La ataxia empieza en los miembros posteriores y no es evidente en los miembros anteriores hasta que los posteriores están por lo menos moderadamente atáxicos. Se dice que estos perros tienen una manera de andar inestable y temblorosa de los miembros posteriores, arrastrando los nudillos, a veces el sonido de las uñas contra el suelo es lo mas percibido por los dueños.  Los perros afectados por lo general tienen bajan el cuello y cabeza y se resisten a la extensión de la columna cervical, ya que la hiperextención de la columna empeora la compresión en la mayoría de los casos. Algunas veces puede existir dolor de cuello a la manipulación cervical, incluso este puede ser el único signo. La presentación aguda generalmente se presenta  con postración o un andar muy débil. Los signos en las extremidades pélvicas son más severos que en las extremidades torácicas.  El compromiso de las raíces de los nervios puede causar cojera de las extremidades delanteras y atrofia muscular; en particular, la compresión del nervio supraescapular, que puede producir marcada atrofia de los músculos supra e infraespinosos, haciendo que la espina escapular sea fácilmente palpable.

Las pruebas neurológicas pueden variar dependiendo de la severidad de la compresión de la médula espinal. Lo más común es que presente daño propioceptivo, trastornos de la conducta como agresividad por dolor y cambios en la forma de caminar de los miembros posteriores. Los daños neurológicos pueden empeorarse y extenderse hacia el cuello. El reflejo miotactil esta normal a hiperreflexico en las patas traseras, siendo normal en las patas delanteras, aunque es difícil de realizar por el tomo extensor. El reflejo extensor cruzado  puede estar presente si la lesión es crónica.

Un diagnóstico presuntivo de la enfermedad se realiza basándose en la historia clínica y los signos clínicos y neurológicos. Es importante derivar el paciente a un especialista lo antes posible para que realice un diagnóstico definitivo y la cirugía cuando es posible, la cirugía debe ser realizada por un cirujano experimentado.  El plan diagnóstico en perros con sospecha de EMCC debe incluir radiografías cervicales junto con mielografías y análisis de fluidos espinales. Las anormalidades encontradas en las radiografías simples pueden ser: cambios en densidad y/o forma del espacio intervertebral, cambios en la forma y/o densidad de las facetas articulares (esclerosis y exostosis), subluxación de vertebras, estenosis del canal vertebral, malformación o perdida de la forma de los cuerpos vertebrales y pérdida de la forma del proceso espinoso. Encontrar una malformación vertebral no es un indicativo del sitio de la lesión. La limitante de las radiografías simples es que no es posible identificar los sitios de compresión medular. El diagnostico definitivo, la localización de la lesión y su dirección  se determina con mielografías. Las mielografias deben incluir vistas lateral, ventrodorsal y en estrés. No se deben realizar vistas en hiperextensión debido a la posibilidad de causar mayor daño neurológico en la médula espinal, sobre todo en un paciente anestesiado, el cual no puede quejarse, por lo tanto no podemos saber cuándo le está causando dolor. Las mielografías laterales pueden evidenciar una lesión compresiva medular generalmente localizada entre C5-6 y C6-7. También puede presentarse una compresión dorsal por el ligamento flavo. Se puede ver también en las mielografías dorsoventrales un engrosamiento del medio de contraste hacia lateral sobre el área de compresión.  Las mielografías tomadas en tracción lateral pueden demostrar si la lesión es dinámica o estática. La presentación más común en los perros de mediana edad son las compresiones dinámicas.  Las mielografías con tomografía computarizada se pueden usar para realizar el diagnostico y planificar la cirugía. La resonancia magnética se ha utilizado para identificar sitios de lesión, particularmente en razas gigantes, con esta técnica se puede ver el parénquima de la médula espinal, el disco intervertebral, tejidos blandos y las raíces de los nervios, además la imagen puede ser obtenida en cualquier plano. Un estudio demostró que la RM puede ser más precisa que la mielografía, además esta última puede subestimar la severidad de la lesión.  El análisis de fluidos espinales se realiza con el propósito de descartar enfermedades de origen inflamatorio. Ya que la mayoría de estos pacientes son Doberman Pinsher se debe recomienda realizar pruebas de hipotiroidismo y  de enfermedad de Von Willebrand junto con un Hemograma y Perfil bioquímico.

El tratamiento es en lo posible quirúrgico.  Se recomienda que perros con déficit neurológicos se traten quirúrgicamente, ya que es una enfermedad progresiva. Sin embargo, muchos dueños no aceptan o no pueden realizar la cirugía, en esos casos se pueden intentar realizar terapias conservadoras cuando es el caso de perros con déficit moderados. El tratamiento conservador incluye manejo del dolor con antiinflamatorios esteroidales  y relajantes musculares y restricción de la actividad combinada con ejercicio controlado y terapia física. La acupuntura puede ser útil en el control del dolor en algunos perros. Estos procedimientos solo van a proveer al paciente una mejora temporal.  En un estudio reciente se vio que el tratamiento medico mejoró el estado neurológico del 54% de los perros en el estudio, y estabilizó a 27% de ellos. El manejo de estos perros debe ser monitoreado semanalmente o cada dos semanas, de manera de permitir reconocimientos tempranos de empeoramiento  e intentar la intervención quirúrgica, ya que con el tiempo el estado neurológico de estos pacientes tienden a empeorar.

El  objetivo de la cirugía es descomprimir y/o estabilizar la columna vertebral. Algunas estrategias quirúrgicas incluyen: slot ventral, técnicas de distracción/estabilización, laminectomia, entre otras. La decisión quirúrgica está basada en el tipo y el número de las lesiones presentes. Se recomienda derivar con un cirujano especializado. Para compresiones ventrales estáticas de la médula espinal se tienen dos opciones quirúrgicas. La primera opción es la laminectomia sobre el área de compresión.  La otra opción es una descompresión cervical similar al procedimiento que se realiza para remover el material discal en las Hansen tipo 1.  En la literatura se encuentran otras técnicas más especializadas, como la de la técnica de estabilización-distracción modificada usando un “tapón” de metacrilato polimetileno para sostener las vertebras en una posición de distracción a modo de descomprimir la médula espinal.  Se han realizado para inestabilidades vertebrales la fusión de espacios intervertebrales o la fijación de las facetas articulares. La decisión quirúrgica depende del tipo de paciente y del especialista, en la literatura se pueden encontrar toda la variedad de técnicas, sus indicaciones, ventajas y desventajas.

La rehabilitación postquirúrgica de estos pacientes es crítica en su recuperación y sus dueños necesitan estar completamente informados de las implicancias de la rehabilitación en un paciente de raza grande o gigante no ambulatorio. La rehabilitación incluye cuidados de enfermería como cambiarlos de posición y proveer nutrición y toma de líquidos de forma adecuada, proveer de camas cómodas y cuidar de mantener la piel seca a modo de evitar la formación de heridas por postración. También se debe realizar ejercicio moderado y masajes en  decúbito, se puede realizar hidroterapia si el paciente es ambulatorio. Debido a la naturaleza crónica de la enfermedad, la recuperación de estos perros puede ser prolongada, de 6 a 12 semanas o más. Luego de la recuperación es importante que se evite el uso de collares, se pueden sustituir por arneses. La presencia de lesiones múltiples y déficit neurológicos empeora el pronóstico. El pronóstico por lo general no es bueno, con una recurrencia de signos en aproximadamente el 20% de los pacientes, generalmente debido a nuevas lesiones adyacentes a la cirugía anterior. Cirugías tempranas de fusión en sitios sospechosos adyacentes a la lesión principal pueden ayudar a reducir estos problemas en el futuro.  Se ha visto que el pronóstico de los pacientes que fueron sometidos a la cirugía con la técnica de distracción modificada fue muy bueno. Un 90% de los perros tuvieron una mejora satisfactoria, incluso el 50% se podían considerar como pacientes completamente normales. La recuperación demora por lo general 3 meses, pero a veces puede durar 10. Perros que estaban postrados al momento de la cirugía tienen menos probabilidades de una recuperación optima, estos perros por lo general no retornan a un estado neurológico normal, pero si pueden vivir mejor.

Para revisar técnicas quirúrgicas propuestas:

  • Dixon BC, Tomlinson JL, Kraus KH: Modified distraction-stabilization technique using an interbody polymethyl methacrylate plug in dogs with caudal cervical spondylomyelopathy. J Am Vet Med Assoc 1996;208(1):61-68.
  • Goring RL, Beale BS, Faulkner RF: The inverted cone decompression technique: A surgical treatment for cervical vertebral instability “Wobbler Syndrome” in Doberman pinschers. Part 1. J Am Anim Hosp Assoc 1991;27:403-409.

BIBLIOGRAFIA:

  • Olby, N. 2004. Tetraparesis. En: Simon R.; Natasha Olby. BSAV Manual  of Canine and Feline Neurology,. 3ª Ed. British Small Animal Veterinary Association. Pag. 218- 220.

4 Respuestas a “SÍNDROME DE WOBBLER O ESPONDILOMIELOPATÍA CERVICAL CAUDAL

  1. Saludos. Tengo un pinscher con el Síndrome de wobbler, en este momento tiene una crisis, pero presenta un síntoma nuevo, que es un movimiento giratorio de la cabeza hacia la derecha; quisiera saber si éste se presenta también en el Sindrome de Wobbler o es otra enfermedad.

    Muchas gracias.

    • Maria Sonia, la verdad es que puede ser como no, te estaría mintiendo si te lo aseguro, deberías consultarlo con un neurólogo, ya que esto (si el movimiento es lo que me imagino) puede ser un síntoma de otra enfermedad neurológica, pero esta vez afectando sistema nervioso central o vestibular.
      Te recomiendo consultar con un especialista, si eres de Chile (Santiago) puedo recomendarte alguno.
      Ojalá que mejore su situacion
      Saludos

  2. Hola,
    Tengo una chihuahua de 2 años, ayer le empezo a temblarle la pata posterior y luego la anterior, el veterinario recomendo reposo porque tiene la cervicales dañadas…pudieran ser sintomas de sindrome de wobbler?

    • Hola Ana, por lo general los signos del Sindrome de Wobbler son ataxia de los miembros posteriores con un andar bastante particular. Más allá de si tu perrita tiene o no Sindrome de Wobbler, lo que tienes que hacer es diagnosticar y tratar la patología de base, que sería el daño en sus vertebras cervicales. En las crisis, además del reposo podrías acompañarlo con un analgésico y antinflamatorio. Comunícate con tu veterinario para ver si te puede recomendar algo para que uses en periodos donde se re agudiza el proceso de tu perrita.
      Saludos

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