CARCINOMA DE CÉLULAS TRANSICIONALES EN VEJIGA

La  vejiga es, del tracto urinario, el sitio que tiene la mayor presentación de tumores, sin embargo el cáncer de vejiga representa menos del 1% del total de neoplasias en el perro.  En el gato, los tumores de vejiga son mucho menos frecuentes. El carcinoma de células transicionales (CCT) es el tipo de neoplasia vesical más común en perros. Otros tipos de tumores encontrados en vejiga son carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma, carcinoma indiferenciado, rabdomiosarcoma, fibromas y otros tumores mesenquimáticos. La etiología del cáncer de vejiga es generalmente multifactorial, pero se han identificado algunos factores de riesgo como serian: exposición tópica a insecticidas y herbicidas, algunos químicos industriales (nitrosaminos), metabolitos del triptofano,  y posiblemente administración de ciclofosfamida. Estos productos se consideran carcinógenos para el perro, a diferencia del gato, donde se ha propuesto que metaboliza estos elementos de manera distinta eliminando solo pequeñas cantidades de ellos por la orina. Existe un estudio realizado en Scottish Terriers donde vieron que existe una asociación entre la exposición a herbicidas y el CCT, otro estudio asocia el CCT a la aplicación tópica de productos contra pulgas y garrapatas. Un reciente estudio realizado también en Scottish Terriers reveló que los productos nuevos en “spot-on” con fipronil no se han asociado con un mayor riesgo de presentación de CCT. La ingestión de vegetales se asocia a una baja presentación de esta neoplasia.

Se ha visto que existe una predisposición por sexo, el tumor afecta más a hembras que a machos (1,7:1) y también hay una predisposición racial, más que nada por los Scottish terrier, Shetland sheepdog, Collie, Airedale terrier y Beagle. Se ha visto que el Pastor Aleman tendría cierta resistencia a las neoplasias vesicales.

La ubicación más común del CCT es en la región del trígono vesical. Generalmente se presenta con lesiones de tipo papilar, que protruyen hacia el lumen desde una base ancha, también se puede ver un aumento en el espesor de la pared de la vejiga por infiltración o nódulos ulcerativos. Esto puede terminar en una obstrucción parcial o total del tracto urinario. El CCT es un tumor localmente invasivo, que actúa infiltrando las paredes de la vejiga, se extiende a los tejidos y órganos adyacentes como grasa pélvica, próstata, útero, vagina y/o recto. Las metástasis pueden llegar también a los linfonodos iliacos internos y sublumbares, pulmones, hígado, bazo y huesos del miembro pélvico. En un estudio se vio que el 56% de los tumores invadían tanto la vejiga como la uretra y en el 29% de los machos involucraba también próstata. En este mismo estudio un 16% y un 14% de los perros tuvieron compromiso de linfonodos y metástasis a órganos respectivamente.

Signos clínicos

Muchas veces los tumores de vejiga pueden estar mal diagnosticados como cistitis, debido a que los signos clínicos pueden ser similares. Los signos presentes son los de la cistitis secundaria o la obstrucción de las vías urinarias, los más comunes son hematuria, disuria, poliaquiuria y menos común cojera causada por metástasis a hueso u osteopatía hipertrófica. Los signos pueden estar presentes por semanas o meses y pueden resolver de forma temporal con una terapia antibiótica. Puede existir uremia en obstrucción completa de uréteres o uretra. El examen físico, incluyendo un examen rectal, puede revelar aumento del espesor de la uretra y del trígono de la vejiga, aumento de los linfonodos iliacos y a veces masas en la vejiga o una vejiga distendida. Sin embargo, un examen físico normal no descarta la presencia de CCT.

Diagnóstico y estadio clínico

Cuando se sospecha de CCT se debe realizar hemograma completo, perfil bioquímico, urianálisis, cultivo de orina, radiografías de tórax y abdomen e imágenes de la vejiga (cistografía de contrate y ecografía).

Plan diagnóstico para CCT

Hemograma y Perfil Bioquímico: por lo general son normales, puede existir cambios en la serie roja atribuibles a enfermedad crónica o uremia cuando hay obstrucción completa de uréteres o uretra.

Urianálisis completo y examen citológico: hallazgos comunes son la proteinuria y la hematuria tanto para la cistitis como para la neoplasia, pero la presencia de células tumorales pleomórficas puede diferenciar el diagnóstico. Lamentablemente no siempre se pueden ver estas células, debido a que algunos tumores no exfolian, además también se pueden ver células anormales en la cistitis por la inflamación que puede inducir un cambio parecido a células tumorales. Se deben realizar urocultivos, porque la presencia de infecciones bacterianas es común en las neoplasias. Para evitar el riesgo de sembrar células de CCT a través de una cistocentesis, la orina debe ser recolectada desde micción espontanea o una cateterización vesical. En la literatura existen reportes de 3 casos de siembra de células tumorales luego de una cistocéntesis. Se debe tener cuidado al introducir el catéter para evitar penetrar la pared de la vejiga o uretra tumorada.

Imágenes: las radiografías simples no son de utilidad para visualizar tumores en vejiga, pero si sirven para ver otros órganos abdominales y los huesos pélvicos. Las radiografías de contraste como la cistografía de doble contraste, uretrografía o uterouretrografía retrograda pueden delinear una masa en la pared vesical o de la superficie de la mucosa. La cistografía de doble contraste es muy sensible para detectar pequeñas masas en vejiga.

Cistografía doble contraste muestra masa vesical

Para el examen ecográfico es muy importante que ésta esté distendida, si no lo está se puede introducir suero fisiológico mediante un catéter, siempre se debe estudiar la vejiga con una distención similar, por lo tanto para los controles se debe instilar la misma cantidad de liquido. La ecografía vesical es útil para visualizar masas o lesiones de la pared de la vejiga, también es útil para el análisis de los linfonodos regionales y posibles metástasis en otros órganos.

Ecografía vescial, muestra masa vesical

Test para antígenos urinario de CCT: son sensibles, pero su alto número de falsos positivos limita su uso, estos se pueden dar en el caso de proteinuria, piuria, hematuria y glucosuria, dificultando la diferenciación entre neoplasia y otras causas de inflamación del tracto urinario bajo. Ayuda en el diagnostico, pero no es confirmatorio, es difícil que de un resultado positivo en un perro sin CCT, por lo tanto nos puede guiar en el diagnóstico.

Biopsia: El diagnóstico definitivo de un CCT requiere confirmación histopatológica. Aunque las células neoplásicas pueden estar presentes en la orina en un 30% de los perros  con CCT, por lo general son indistinguibles de una célula epitelial reactiva asociada a un proceso inflamatorio. Encontrar una masa en vejiga o uretra es altamente sospechoso de CCT, pero hay otras condiciones que también nos pueden dar una masa en estas zonas como seria la cistitis o uretritis granulomatosa, cistitis por pólipos, tumores benignos y otros tipos de tumores malignos. Por esta razón es que la histopatología es esencial en el diagnóstico de CCT. Las biopsias percutáneas pueden sembrar células tumorales y por lo general se deben evitar. La cistoscopia se puede hacer mediante un endoscopio flexible de pequeño diámetro, el interior de la vejiga puede revisarse para masas pedunculadas o engrosamientos locales de la pared, se puede evaluar la extensión de un tumor y tomar muestras para biopsia. La técnica es fácil en hembras, en machos es difícil por el largo de la uretra. En algunos casos es necesario hacer biopsias incisionales por una cistotomia exploratoria o cuando se decide extirpar el tumor. El CCT generalmente metastiza a huesos, por lo tanto es importante chequearlos si el paciente se presenta con cojera.

Para estadificar los CCT se usa un sistema de TNM, para esto se debe examinar los linfonodos regionales (iliaco interno y externo) y los sitios de metástasis, examen clínico, cistografía, ultrasonografía abdominal y radiografías de tórax (3 vistas).

Estadificacion y pronostico de CCT

Tratamiento

El carcinoma de células transicionales en vejiga por lo general no se detecta hasta que invade la pared vesical, limitando las opciones y eficacia de los tratamientos.

Cirugía: la escisión quirúrgica completa del CCT generalmente no es posible, debido a la típica ubicación en el trígono vesical y la uretra. Lo otro que dificulta la cirugía es la presentación multifocal de los CCT en vejiga o su naturaleza difusa que dificulta la visualización de sus márgenes, además estos tumores generalmente reaparecen.  En 67 perros con CCT que fueron sometidos a cirugía, la extirpación completa del tumor con márgenes libres fue posible solo en 2 casos, uno de ellos tuvo recidiva en la vejiga a los 8 meses y el otro desarrollo metástasis. Pacientes con tumores “aparentemente” locales en el trígono o en uretra (en el ápex vesical) pueden ser los mejores candidatos para una cistectomía parcial. La resección transuretral de tumores de uretra se ha intentado, pero no ha tenido buenos resultados. La cirugía se ha usado como emergencia o como tratamiento paliativo en perros con tumores no operables, pero con obstrucción urinaria distal, sin embargo es necesario aclarar que se pueden lograr efectos paliativos similares con otras medidas evitando así la morbilidad de la cirugía del tracto urinario. Se puede hacer una cateterizacion de la vejiga en el área prepúbica a modo de bypass para una obstrucción uretral. Se ha descrito también una cistectomía total con divergencia de los uréteres hacia el íleon o hacia colon proximal, pero con una pobre sobrevivencia y baja calidad de vida debido a la reabsorción de metabolitos renales tóxicos por el colon y el riesgo de pielonefritis ascendente.

Radioterapia: se ha evaluado la posibilidad de realizar radioterapia a la vejiga entera de forma intraoperativa en perros con CCT u otro tumor vesical, de esta forma se evitan los efectos de la radioterapia en los órganos abdominales adyacentes, ya que se dirige el objetivo hacia una zona más delimitada, pero hay efectos secundarios como una fibrosis vesical que puede causar disuria o incontinencia. En un estudio solo sobrevivió 1 de 7 perros tratados con radiación, en otro estudio el porcentaje de sobrevivencia fue mayor, de 69% para la sobrevivencia de más de 1 año y de un 23% para la sobrevivencia de 2 años, pero existieron complicaciones que tuvieron repercusiones en la  calidad de vida de los pacientes. Según Morgan (2008) no se han tenido buenos resultados con la radioterapia en perros con CCT.

Terapia medicamentosa: esta terapia está indicada en pacientes con CCT no quirúrgicos, que presenten metástasis o como adyuvante posoperatorio en los escasos pacientes donde se decide la resección del tumor. La terapia médica del CCT consiste en quimioterapicos e inhibidores de la ciclooxigenasa (no selectivos e inhibidores de COX 2, como piroxixam o meloxicam) y una combinación de ambos. El tratamiento que ha tenido porcentajes más altos de remisión en perros es una combinación de cisplatino y piroxicam, sin embargo esta combinación no es recomendable porque causa toxicidad renal inaceptable. El cisplatino daña directamente las células de los túbulos renales y el piroxicam puede interferir con el flujo sanguíneo renal. Además la efectividad es relativa, ya que el cisplatino no llega a las capas internas de la pared vesical.  En un estudio se vio que la mitoxantrona con piroxicam induce la remisión del CCT en el 35% de los perros con una mínima toxicidad y con una sobrevivencia media de 291 días. Como único agente, el piroxicam es usado como tratamiento paliativo en perros con CCT. La calidad de vida de los perros que han recibido piroxicam ha sido muy buena, incluso hay dos casos donde se ha visto remisión del tumor y otros nueve con remisión parcial del tumor. El piroxicam se administra a dosis de 0,3 mg/kg PO una vez al día. A pesar de que la mayoría de los perros toleran bien la droga, se debe tener cuidado la toxicidad gastrointestinal, particularmente ulceras. Si hay vomito, melena y/o anorexia se debe suspender la droga y dar tratamiento de soporte para resolver la toxicidad. Si se decide volver a dar el piroxicam, este se debe administrar con misoprostol u otro protector gástrico. A pesar del tratamiento propuesto para el perro en particular, el o los tumores deben ser valorados y la extensión de la enfermedad y las lesiones deben ser definidas  antes y después de 4 a 8 semanas de empezado el tratamiento. Si el tumor es más pequeño o está estable con respecto a su tamaño (menos del 50% de cambio en el volumen del tumor o sin nuevas lesiones tumorales) y si el tratamiento no tiene efectos secundarios, se debe continuar. Si existe una remisión completa del tumor, el tratamiento debe continuar por otras 4 a 8 semanas para realizar la remisión incluso microscópica de la enfermedad. Algunos oncólogos recomiendan la administración de piroxicam de por vida incluso con remisión completa. El tratamiento debe discontinuarse si la enfermedad progresa o si existe una toxicidad inaceptable.

Tratamiento propuesto para CCT

Tratamiento de soporte: los perros con CCT tienen un mayor riesgo de sufrir infecciones bacterianas secundarias. Se deben realizar urianálisis y cultivos regularmente y prescribir antibióticos cuando sea necesario. Si se obstruye la vía urinaria, se debe considerar opciones como: cateterizar la vejiga, dar antibióticos para reducir la inflamación asociada a infecciones secundarias o realizar cirugía. Como una medida paliativa se puede considerar hacer una cateterización prepúbica que se puede mantener por varios meses en perros con CCT vesical o uretral.

Manejo propuesto para el CCT (imagen)

Manejo propuesto para CCT

Pronóstico

El pronóstico de la mayoría de los carcinomas de vejiga es pobre, debido a la naturaleza difusa o multifocal del tumor y a las fallas en tratamiento ya sea cirugía u otros. Desgraciadamente, la mayoría de los perros con CCT generalmente mueren debido a la enfermedad. Sin embargo, muchos perros con CCT pueden vivir varios meses o más con una buena calidad de vida. La sobrevivencia media en varios estudios es mayor a los 6 meses. Incluso con solo tratamiento de piroxicam, aproximadamente el 20% de los perros sobrevive más de 1 año. La sobrevivencia está íntimamente relacionada con el estado de TNM al momento del diagnóstico. Los pacientes deben ser monitorizados cada 2 o 3 meses.

Bibliografía

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3 Respuestas a “CARCINOMA DE CÉLULAS TRANSICIONALES EN VEJIGA

  1. Magdalena de Rubio

    Gracias por esta información tan útil, pues mi perrito Simon, French Poodle ha reaccionado muy bien al tratamiento (6.5 meses) y espero que siga así.
    Agradezco cualquier otra información de interés y ayuda

  2. carlos arturo abad castaño

    Que tal el meloxicam? puede tolerarse mejor a nivel gástrico. Sopesando pros y contras cual es mejor piroxi ó meloxi?

    • Hola Carlos, la verdad es que no tengo experiencias con el Meloxicam en Carcinoma de células escamosas, lo nombraban en la literatura como posible tratamiento, pero el Piroxicam anda bien mientras protejas la mucosa gástrica. en Buenos Aires hice unas pasantias con un nefrourologo veterinario y él usaba Piroxicam también.
      Ojalá te sirva la respuesta
      Saludos

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